Cardiología Medicina Basada en Evidencias
Introducción
La Medicina Basada en Evidencias (MBE), como un nuevo
paradigma asistencial y pedagógico que consiste en la integración de la
competencia médica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la
investigación sistemática, tomando en cuenta las preferencias y derechos del
paciente. La práctica diaria del cardiólogo utiliza pruebas diagnósticas que
requieren familiaridad con la probabilidad de la enfermedad sospechada en base
al escenario clínico, las propiedades discriminatorias intrínsecas de la prueba
y como su aplicación cambia la probabilidad en el paciente en cuestión. La
intensidad en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (CV)
debe tener una relación directa con el riesgo CV subyacente. Sin duda que el
riesgo alto del paciente con enfermedad CV establecida merece la aplicación de
todas aquellas intervenciones con beneficio demostrado. Por otro lado, el
paciente sin enfermedad CV establecida necesita una estratificación de su
riesgo, a fin de ofrecer un programa preventivo que sea apropiado a su riesgo
basal y costo-efectivo, tanto desde el punto de vista del paciente como de la
sociedad.
Desarrollo
La medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de
manejar la incertidumbre en el proceso de diagnosticar mediante herramientas
como la historia clínica, la exploración física y la utilización de pruebas
clínicas complementarias. La validez de una prueba diagnóstica es la capacidad
de discriminar a los pacientes sanos o enfermos, o de otra manera definir la
presencia o ausencia de una patología. Los criterios principales que definen la
validez de una prueba diagnóstica son: la exactitud, sensibilidad,
especificidad y valores predictivos. Estos criterios son obtenidos al comparar
una prueba con otra propuesta o aceptada como estándar de oro para el diagnóstico
de la enfermedad. El estándar de oro es la prueba de referencia con la que se
compara una prueba diagnóstica en estudio que determinará el verdadero estado
del paciente y que generalmente tiene la mayor sensibilidad y especificidad. Es
frecuente que el estándar de oro no es aplicable de primera instancia, porque
puede resultar costoso, riesgoso o complejo. Cuando no se cuenta con un
estándar de oro, se pueden utilizar características clínicas con base a la
enfermedad en estudio además de índices de concordancia o evaluaciones hechas
por expertos. Luego de obtener un estudio científico o referencia estándar, es
necesario analizarlo críticamente con una serie de preguntas para valorar su
validez interna, y de esta manera saber si sus resultados pudieran ser
aplicados en el contexto de un caso clínico.
El terreno ideal para la aplicación de cualquier prueba, es
cuando la prevalencia es intermedia (i.e. 30-60%). Si la prevalencia de la
enfermedad sospechada es baja (por ejemplo, <5% a 10%) o alta (por ejemplo >80%
a 90%), el cambio en la probabilidad posprueba no afecta de manera substancial
la certidumbre en un diagnóstico. Dos ejemplos: cuando la prevalencia de
enfermedad coronaria significativa es baja (dolor de pecho no anginoso en mujer
de 35 años, una prueba de ECG de esfuerzo positiva, con depresión del segmento
ST de 2 mm incrementa la probabilidad posprueba aproximadamente 45 + 1 = 46%, a
un nivel intermedio, aún incierto. Por otro lado, con un dolor anginoso típico
en un varón de 55 años), una prueba de ECG de esfuerzo negativa no disminuye la
probabilidad post-prueba suficiente para descartarlo (92 – 30 = 47%
probabilidad post-prueba aun intermedia). Una prueba de esfuerzo negativa en el
primer ejemplo o positiva en el segundo claramente no cambia la probabilidad
post-prueba con valor diagnóstico, aunque pueden afianzar la certidumbre del
clínico.
Los criterios de sensibilidad y especificidad describen la
propiedad de la prueba de que las personas con una enfermedad sean detectadas y
a las sanas se les descarte la enfermedad. Estos valores no son alterados por
los cambios en la prevalencia de la enfermedad al momento de aplicarlos, aunque
su capacidad diagnostica está determinada por la calidad del estudio
comparativo (con el estándar de oro) que encontró tales valores, el cual si
está influenciado, es decir, el cardiólogo idealmente debe aplicar valores de
sensibilidad/ especificidad de estudios comparativos hechos en poblaciones
similares a las que él está tratando. Esos valores pueden ser muy diferentes
cuando fueron obtenidos en estudios de hospitales de tercer nivel, que reflejan
una prevalencia diferente de enfermedad a la población general (sesgos de
selección y espectro de enfermedad). Por otro lado, los valores predictivos nos
dan la probabilidad de que la enfermedad esté presente o ausente en base al
resultado de la prueba y son dependientes directos de la prevalencia de la
enfermedad. Estos valores son los de más utilidad para el clínico. Un método
alternativo para calcular los valores predictivos de la prueba es utilizando la
fórmula de Bayes, por lo que se requiere el conocimiento previo de la
sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica, además de la prevalencia
de la enfermedad.
Una herramienta valiosa para establecer el impacto de una
prueba diagnóstica es el concepto conocido como razón de probabilidad (RP), que
es un valor probabilístico que combina los valores de sensibilidad y
especificidad en uno solo y de esta manera resuelve las limitantes de utilizar
los valores de sensibilidad y especificidad por separado. La razón de
probabilidad puede ser positiva o negativa, de acuerdo al resultado de la
prueba. La razón de probabilidad positiva (RP+), describe la probabilidad de
tener la enfermedad en oposición a no tenerla teniendo un resultado positivo de
la prueba. Mientras que la razón de probabilidad negativa (RP-), describe la
probabilidad de tener la enfermedad en oposición a no tenerla teniendo un
resultado negativo de la prueba.
Análisis de los casos
clínicos
Nos encontramos frente a un paciente con cuadro clínico con
ciertas características atípicas de angina de pecho, que de acuerdo con su
edad, sexo y síntomas, se estima una probabilidad intermedia baja que tenga
enfermedad coronaria oclusiva. La prueba de esfuerzo con valoración
electrocardiográfica mostró depresión significativa del segmento S-T (1.5 mm),
que catalogó la prueba como positiva.
Si conocemos que la prevalencia de enfermedad coronaria en
sujetos de 30 a 39 años con angina atípica es de 22% con una sensibilidad y especificidad de la
prueba de esfuerzo de 60% y 85% respectivamente, el VP+ es 53%, es decir que
hay una probabilidad de 53% de que el paciente tenga estenosis coronaria
significativa. Si bien hay un aumento del doble de la probabilidad pre a
post-prueba, continúa siendo un valor ambiguo para confirmar el diagnóstico.
Por otro lado, utilizando la sensibilidad y especificidad de la prueba se
obtuvo una razón de probabilidad positiva (RP+) = 4. De igual manera aplicando
el método simplificado de razón de probabilidad correspondería a un incremento
de probabilidad post-prueba de 25% (22 + 25 = 47%). Lo que nos llevó a
encontrar otra prueba diagnóstica con una mayor certeza para confirmar o
descartar la posibilidad de que el paciente padezca la enfermedad. El paciente
se sometió a una angiografía coronaria donde no se demostró oclusión coronaria
significativa. Subsecuentemente, se realizó una medición ambulatoria de pH
esofágico, que mostró presencia de acidez esofágica que coincidió con los
episodios de dolor precordial al esfuerzo. El paciente fue tratado con
inhibidores de la bomba de protones de manera intensiva, y no ha tenido
recurrencia del dolor.
Conclusión
En resumen, el diagnóstico clínico constituye una actividad
preciada, y a la vez demandante para el cardiólogo clínico. Requiere una
familiarización, en el curso de su maduración clínica, con la probabilidad de
la enfermedad sospechada de acuerdo al contexto clínico del paciente. Asimismo,
supone una actualización y juicio crítico acerca del valor intrínseco de las
pruebas diagnósticas disponibles en su armamentario, para su utilización
mesurada y costo-efectiva. El uso de fórmulas como la razón de probabilidad
pueden ayudarlo a plasmar con cifras concretas si tal prueba ha cambiado
significativamente la probabilidad de la enfermedad en cuestión.
Referencias
Rodríguez-Escudero,
J. P.-J.-G. (2011). Cardiología “basada en la evidencia”: Aplicaciones
prácticas de la epidemiología. Capacidad diagnóstica de una prueba clínica. Archivos
de Cardiologia de Mexico, 261-266.
Rodríguez-Escudero, J. P.-J.-G. (2011). Cardiología
“basada en la evidencia”: aplicaciones prácticas de la epidemiología. IV.
Modelos de predicción de riesgo cardiovascular. Archivos de Cardiologia de
Mexico, 66-72.
