Signos Vitales

LABORATORIO DE HABILIDADES

DR. GIBRAN PRUDENCIO MEJÍA MEJÍA

E.M. ARMANDO REYES MENDOZA

SIGNOS VITALES

De acuerdo a diferentes fuentes de información logramos  comprender, que los signos vitales son valores que nos orientan a descubrir la estabilidad o desequilibrio funcional de un paciente en sus diferentes frecuencias y valores.

De acuerdo a la información obtenida tenemos como valores de signos vitales a la frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, temperatura corporal, presión arterial y la oximetría. Todos estos valores son referencias cuantitativas de acciones fisiológicas en el organismo de todo paciente.

·       Frecuencia respiratoria

Esta se denomina como la cantidad de respiraciones que realiza un paciente durante un minuto. Debemos de entender que la respiración es el proceso mediante el cual se lleva a cabo el intercambio gaseoso y se puede observar mediante la expansión y relajación del tórax.

Este proceso se lleva en dos pasos los cuales son inspiración y expiración, siendo uno la entrada de aire y otro la salida de los pulmones respectivamente.

Los valores normales en personas adultas van de 12 a 20 respiraciones por minuto.

Se apoya de un reloj con segundero para observar y contar sin que el paciente se dé cuenta para que este no modifique sus respiraciones.

·        Pulso

De acuerdo a la literatura este es la cantidad de movimientos percibidos por la persona encargada de inspeccionar este valor, mediante la palpación de una arteria, esta al ser presionada ocasiona con el paso de la sangre un movimiento que se toma como pulso.

Este es el indicativo del pulso y se debe de contar la cantidad de pulsaciones por minuto para determinar este parámetro.

Los valores normales en personas van desde los 60 a 100 latidos por minuto y en neonatos cabe destacar que van de los 100 a 150 latidos por minuto.

Algunos términos de importancia en este tema son bradifigmia y taquifigmia, que es cuando está por debajo o por encima de los valores respectivamente.

·        Presión arterial

Corresponde a la presión a la cual se encuentra la Sangre dentro del sistema arterial. Puede medirse directa o indirectamente. Cuenta con dos cifras de acuerdo al momento del ciclo cardiaco: Cifra Sistólica y cifra Diastólica.

Esta presión arterial tiene distintos valores que debemos tomar como referencia para su diagnóstico y no se debe de tomar en cuenta con una sola toma, sino que debe encontrarse alterada en diferentes ocasiones.

La técnica para la toma de presión arterial fue ya descrita en cursos anteriores de TA, cabe señalar que es necesario la utilización de un baumanometro y un estetoscopio.

·       Frecuencia cardiaca

Esta frecuencia se toma en cuenta el latido del corazón como referencia. Se debe de contar la cantidad de latidos que da el corazón por un minuto, pero en cambio del pulso que es periférico este se realiza de manera directa en el área precordial. Con la ayuda de un estetoscopio y un reloj con segundero para que el valor sea de mayor fidelidad y certeza.

·       Temperatura

Es el grado de Calor que el organismo mantiene, para lograr un funcionamiento adecuado de los procesos Metabólicos, manteniéndolos en un estado eficiente.

FIEBRE: Aumento de la temperatura corporal por encima de los rangos normales, y también se puede encontrar diferentes cifras y presentación

Febrículas: cuando las temperaturas no pasan de los 38 grados (ºC).

Fiebre Moderada: temperaturas entre 38 y 39 grados (ºC).

Fiebre alta: temperaturas por encima de 39 grados (ºC).  

Estos valores son medidos de manera correcta con la ayuda de un termómetro ya sea de mercurio o cualquier otro. Se debe señalar que la punta varía de acuerdo  a la región o zona anatómica en la cual se va a tomar la temperatura.

Villegas González, Juliana; Villegas Arenas, Oscar Alberto; Villegas González, Valentina Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente Archivos de Medicina (Col), vol. 12, núm. 2, julio-diciembre, 2012, pp. 221-240 Universidad de Manizales Caldas, Colombia

Dr. Carlos E. Nieto, Signos Vitales, Universidad Tecnológica de Pereira, 2013. PP 1-4

Cardiología MBE

Cardiología Medicina Basada en Evidencias

Introducción

La Medicina Basada en Evidencias (MBE), como un nuevo paradigma asistencial y pedagógico que consiste en la integración de la competencia médica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la investigación sistemática, tomando en cuenta las preferencias y derechos del paciente. La práctica diaria del cardiólogo utiliza pruebas diagnósticas que requieren familiaridad con la probabilidad de la enfermedad sospechada en base al escenario clínico, las propiedades discriminatorias intrínsecas de la prueba y como su aplicación cambia la probabilidad en el paciente en cuestión. La intensidad en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (CV) debe tener una relación directa con el riesgo CV subyacente. Sin duda que el riesgo alto del paciente con enfermedad CV establecida merece la aplicación de todas aquellas intervenciones con beneficio demostrado. Por otro lado, el paciente sin enfermedad CV establecida necesita una estratificación de su riesgo, a fin de ofrecer un programa preventivo que sea apropiado a su riesgo basal y costo-efectivo, tanto desde el punto de vista del paciente como de la sociedad.

Desarrollo

La medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre en el proceso de diagnosticar mediante herramientas como la historia clínica, la exploración física y la utilización de pruebas clínicas complementarias. La validez de una prueba diagnóstica es la capacidad de discriminar a los pacientes sanos o enfermos, o de otra manera definir la presencia o ausencia de una patología. Los criterios principales que definen la validez de una prueba diagnóstica son: la exactitud, sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Estos criterios son obtenidos al comparar una prueba con otra propuesta o aceptada como estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad. El estándar de oro es la prueba de referencia con la que se compara una prueba diagnóstica en estudio que determinará el verdadero estado del paciente y que generalmente tiene la mayor sensibilidad y especificidad. Es frecuente que el estándar de oro no es aplicable de primera instancia, porque puede resultar costoso, riesgoso o complejo. Cuando no se cuenta con un estándar de oro, se pueden utilizar características clínicas con base a la enfermedad en estudio además de índices de concordancia o evaluaciones hechas por expertos. Luego de obtener un estudio científico o referencia estándar, es necesario analizarlo críticamente con una serie de preguntas para valorar su validez interna, y de esta manera saber si sus resultados pudieran ser aplicados en el contexto de un caso clínico.

El terreno ideal para la aplicación de cualquier prueba, es cuando la prevalencia es intermedia (i.e. 30-60%). Si la prevalencia de la enfermedad sospechada es baja (por ejemplo, <5% a 10%) o alta (por ejemplo >80% a 90%), el cambio en la probabilidad posprueba no afecta de manera substancial la certidumbre en un diagnóstico. Dos ejemplos: cuando la prevalencia de enfermedad coronaria significativa es baja (dolor de pecho no anginoso en mujer de 35 años, una prueba de ECG de esfuerzo positiva, con depresión del segmento ST de 2 mm incrementa la probabilidad posprueba aproximadamente 45 + 1 = 46%, a un nivel intermedio, aún incierto. Por otro lado, con un dolor anginoso típico en un varón de 55 años), una prueba de ECG de esfuerzo negativa no disminuye la probabilidad post-prueba suficiente para descartarlo (92 – 30 = 47% probabilidad post-prueba aun intermedia). Una prueba de esfuerzo negativa en el primer ejemplo o positiva en el segundo claramente no cambia la probabilidad post-prueba con valor diagnóstico, aunque pueden afianzar la certidumbre del clínico.

Los criterios de sensibilidad y especificidad describen la propiedad de la prueba de que las personas con una enfermedad sean detectadas y a las sanas se les descarte la enfermedad. Estos valores no son alterados por los cambios en la prevalencia de la enfermedad al momento de aplicarlos, aunque su capacidad diagnostica está determinada por la calidad del estudio comparativo (con el estándar de oro) que encontró tales valores, el cual si está influenciado, es decir, el cardiólogo idealmente debe aplicar valores de sensibilidad/ especificidad de estudios comparativos hechos en poblaciones similares a las que él está tratando. Esos valores pueden ser muy diferentes cuando fueron obtenidos en estudios de hospitales de tercer nivel, que reflejan una prevalencia diferente de enfermedad a la población general (sesgos de selección y espectro de enfermedad). Por otro lado, los valores predictivos nos dan la probabilidad de que la enfermedad esté presente o ausente en base al resultado de la prueba y son dependientes directos de la prevalencia de la enfermedad. Estos valores son los de más utilidad para el clínico. Un método alternativo para calcular los valores predictivos de la prueba es utilizando la fórmula de Bayes, por lo que se requiere el conocimiento previo de la sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica, además de la prevalencia de la enfermedad.

Una herramienta valiosa para establecer el impacto de una prueba diagnóstica es el concepto conocido como razón de probabilidad (RP), que es un valor probabilístico que combina los valores de sensibilidad y especificidad en uno solo y de esta manera resuelve las limitantes de utilizar los valores de sensibilidad y especificidad por separado. La razón de probabilidad puede ser positiva o negativa, de acuerdo al resultado de la prueba. La razón de probabilidad positiva (RP+), describe la probabilidad de tener la enfermedad en oposición a no tenerla teniendo un resultado positivo de la prueba. Mientras que la razón de probabilidad negativa (RP-), describe la probabilidad de tener la enfermedad en oposición a no tenerla teniendo un resultado negativo de la prueba.

Análisis de los casos clínicos

Nos encontramos frente a un paciente con cuadro clínico con ciertas características atípicas de angina de pecho, que de acuerdo con su edad, sexo y síntomas, se estima una probabilidad intermedia baja que tenga enfermedad coronaria oclusiva. La prueba de esfuerzo con valoración electrocardiográfica mostró depresión significativa del segmento S-T (1.5 mm), que catalogó la prueba como positiva.

Si conocemos que la prevalencia de enfermedad coronaria en sujetos de 30 a 39 años con angina atípica es de 22%  con una sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo de 60% y 85% respectivamente, el VP+ es 53%, es decir que hay una probabilidad de 53% de que el paciente tenga estenosis coronaria significativa. Si bien hay un aumento del doble de la probabilidad pre a post-prueba, continúa siendo un valor ambiguo para confirmar el diagnóstico. Por otro lado, utilizando la sensibilidad y especificidad de la prueba se obtuvo una razón de probabilidad positiva (RP+) = 4. De igual manera aplicando el método simplificado de razón de probabilidad correspondería a un incremento de probabilidad post-prueba de 25% (22 + 25 = 47%). Lo que nos llevó a encontrar otra prueba diagnóstica con una mayor certeza para confirmar o descartar la posibilidad de que el paciente padezca la enfermedad. El paciente se sometió a una angiografía coronaria donde no se demostró oclusión coronaria significativa. Subsecuentemente, se realizó una medición ambulatoria de pH esofágico, que mostró presencia de acidez esofágica que coincidió con los episodios de dolor precordial al esfuerzo. El paciente fue tratado con inhibidores de la bomba de protones de manera intensiva, y no ha tenido recurrencia del dolor.

Conclusión

En resumen, el diagnóstico clínico constituye una actividad preciada, y a la vez demandante para el cardiólogo clínico. Requiere una familiarización, en el curso de su maduración clínica, con la probabilidad de la enfermedad sospechada de acuerdo al contexto clínico del paciente. Asimismo, supone una actualización y juicio crítico acerca del valor intrínseco de las pruebas diagnósticas disponibles en su armamentario, para su utilización mesurada y costo-efectiva. El uso de fórmulas como la razón de probabilidad pueden ayudarlo a plasmar con cifras concretas si tal prueba ha cambiado significativamente la probabilidad de la enfermedad en cuestión.

Referencias

Rodríguez-Escudero, J. P.-J.-G. (2011). Cardiología “basada en la evidencia”: Aplicaciones prácticas de la epidemiología. Capacidad diagnóstica de una prueba clínica. Archivos de Cardiologia de Mexico, 261-266.

Rodríguez-Escudero, J. P.-J.-G. (2011). Cardiología “basada en la evidencia”: aplicaciones prácticas de la epidemiología. IV. Modelos de predicción de riesgo cardiovascular. Archivos de Cardiologia de Mexico, 66-72.